介護保険サービスを受けるようになれば、『ケアプラン』に基づいてサービスが提供されます。
ケアプランという呼び方の他に、『プラン』『サービス計画書』などと呼ばれることもあります。
担当のケアマネジャーさんにケアプランを提示されて、それで良ければ家族や本人がサインをして実行されていきますが、いきなり見せられても困惑される方も多いと思いますので、事前の参考情報として、今回の記事を書かせて頂きます。
ケアプランとは何か
簡単に表現すると介護を必要とする利用者やその家族の状況や希望を勘案して、利用者や家族への支援の方針や解決すべき課題、提供される介護サービスの目標と内容をまとめた計画書のことです。
ケアプランは、要介護者・要支援者が介護保険サービスを利用したいときに必ず必要となる書類で、形式は全国統一されています。
ケアプランの内容に基づき、介護保険サービスの提供・給付管理が行われることになります。
ケアプランには種類がある
このケアプランには３つの種類があります。
これらのケアプランですが、最初に利用される内容が決まっているのではなく、利用者の心身状態や場所によって変わってきます。
【種類①】居宅サービス計画書
要介護1〜要介護5の認定を受けた方が在宅サービスを利用する際に利用されます。
住み慣れた自宅や地域で自分らしい生活を継続できるよう、利用者と家族の意向（希望）、介護保険サービス、地域の社会資源などを組み合わせ、最適な支援を提供するために作成するケアプランです。
【種類②】介護予防サービス計画書
要支援1、要支援2の認定を受けた方が、在宅において介護予防サービスや介護予防・生活支援サービスを利用する際に利用されます。
要介護状態になることを予防しながら住み慣れた地域で自分らしい生活を継続できるよう、最適な支援を提供するために作成するケアプランです。
【種類③】施設サービス計画書
要介護1〜要介護5の認定を受けた方が施設サービスを利用する際に利用されます。
施設において自分らしい生活を送れるよう、最適な支援を提供するために作成するケアプランです。
ケアプランの内容
ケアプランには３種類あることが分かりました。
ここではその３種類の内容について確認していきますが、３種類とも１枚ではありません。
数枚に渡り書かれていますので、その概要をご説明します。
居宅介護サービス(施設サービス）計画書の内容
第1表
利用者やご家族が、介護保険のサービスを使ってこれからの生活をどのように組み立てていきたいかが書かれています。
第2表
利用者の課題に対して、具体的な目標が立ててあります。
そして目標に対して、対象となるサービス内容も書かれています。
課題は、課題分析から導き出していきます。この課題分析がケアマネジャーの専門性の高いところのなります。
目標についてですが、『短期目標』と『長期目標』とに分かれます。
長期目標の達成のために、より具体的にした目標を複数個、短期目標として設定してあります。
第3表
週間サービス計画です。
一週間を一枚の用紙で表し、何曜日の何時にどのような予定がある分かるようにすることで、サービスの使用状況を把握することができます。
第4表
サービス担当者会議についての記録です。
サービス担当者会議は、ケアマネジャーの呼びかけにより、利用者・家族の他、サービスを提供する事業所の担当者が集い、利用者のより良い生活を組み立てるための重要な会議です。
第5表
この用紙は、サービス担当者会議を開催できない理由や、出席できない理由を明らかにしておくためにあります。
第6表
介護支援経過です。
ケアマネジャーが利用者や家族、サービス事業所担当者とのやり取りが書かれています。
記録はケアマネジャー個人の備忘録やメモではなく、公的なものとなります。
利用者やご家族の意向や満足度については、モニタリングを行った結果を記載されています。
特にニーズの捉え方に利用者・家族の認識不足がある場合などは、ケアマネジャーが感じたことについても記載されています。
詳細が分かりにくい場合にはケアマネジャーに尋ねても構いません。
第7表
カレンダーが組みこまれていて、1ヶ月単位で提供される介護保険サービスの予定が書かれています。
第8表
「サービス利用票別表」と言われています。
第7表に記載された介護保険サービスの単位と1ヶ月の総額が書かれており、数字だらけの書類となっています。
これを見るとサービス区分ごとの合計額が分かようになっていますし、１ヶ月分の介護保険サービスの金額も分かります。
利用者やご家族と必ず確認し、金額の認識に間違いがないか確認することが重要です。
特に全額自己負担となっているものがある場合には、高額になるため注意しましょう。
※すべての書式は、こちら厚生労働省のホームページからダウンロードすることができます。
介護予防サービス計画書の内容
先にも解説しましたが、介護予防サービス・支援計画書とは、要支援１と２の方が対象になるプランです。
要介護状態になることを予防し、本人・家族・地域の協力などを含めて生活環境を調整し、「生活機能を維持・向上をさせること」を目的として作成されます。
この計画書の特徴を象徴するのが、上記のような書式になっています。
介護予防サービス計画書の詳細
利用者自身の氏名、介護保険の認定年月日や有効期間など、一般的な事柄が書かれています。
そして、利用者本人の希望する生活を聴き取ってもらい、目標として書いてくれます。
利用者の生活機能の状態や利用者が楽しい・得意だと思っていることなどを参考に目標を言語化し、ケアマネジャーと共有するのです。
アセスメントや本人・家族の意欲や意向を踏まえて、各領域における課題の有無を確認してチェックします。
課題に対しての目標と具体策が見える化できたたら、目標に向かって取り組むという流れになります。
ケアプランに関連する用語
地域包括支援センター
設置主体は市区町村となっており、住民の健康や生活の安定のために必要な援助を行う施設です。
①保健師
②社会福祉士
③主任介護支援専門員
が配置されています。
何か悩みのある高齢者本人だけでなく、家族やその近隣の方の相談に乗ってくれて、総合相談窓口の役割を担っています。
アセスメント
介護サービスを提供するためには、利用者が持っている課題や希望を、正しく把握する必要があります。
アセスメントは、利用者の課題分析をするために行う介護過程の第１段階であり、介護アセスメントはケアマネジャーが担当することが多く、作られたアセスメントシートは介護・看護・リハビリで共有されます。
カンファレンス
会議・協議を意味するカンファレンスですが、介護保険の場合では、医師やケアマネジャー、介護・看護スタッフが集まって行う会議を指します。
ケアプランの更新時には利用者本人や家族も参加し、介護サービスが適切に提供されているか、見直し点がないかを検討します。
訪問調査
介護保険の申請をするにあたり、心身状態を把握するため自宅等に調査員が訪問し、調査を行うことです。
市区町村に申請書を提出した段階で、日時や場所の設定が行われます。
主治医意見書
市区町村が要介護・要支援認定をおこなう際に用いられる書類のことで、主治医が作成します。
要介護認定の申請者が介護保険サービスを必要とする事柄について、主治医が医学的な意見をまとめてくれます。
医師が申請者の病気や怪我の既往歴、投薬状況、特別な医療の必要性、症状の変化の予測、生活機能低下の原因、認知機能の状態といった所定の事項について書かれています。
長期目標
介護支援を実践するにあたり、目指すゴールが明確でなければなりません。
介護を受ける本人やその家族が、今の支援はどこに向かっているのか、はっきりと見える化したものになります。
この目標の方向性がズレていれば、後の短期目標も本人や家族の想いとズレが生じるので、とても重要な事柄になります。
短期目標
現在行うべきケアやサービスを具体的に把握するためのものが短期目標です。
段階的に設けられるので、きちんと最終目標に向かって進んでいるのか、本人や家族も確認しながらケアやサービスを受けるようにしましょう。
